מאת גלית אלדד חג'אג' | סוכנת ביטוח |
על מנת לא להגיע למצב שבו נקבץ נדבות כדי לממן לעצמנו או לקרוב משפחה השתלת כליה, תרופה מיוחדת שאינה בסל, או לממן ניתוח מורכב בחו"ל, חשוב שכל אחד ירכוש לעצמו ולבני משפחתו ביטוח בריאות יעיל המספק מטריית הגנה רחבה במקרה וחלילה יצטרך להפעיל את הביטוח. במאמר זה אציג את עיקרי הדברים שיש לשים לב אליהם בבואכם לרכוש פוליסת בריאות פרטית.
מה נותנת קופת החולים שלי: חשוב לדעת מה נותנת קופת החולים בה כל אחד מאיתנו מבוטח ומה הכרחי להשלים במסגרת הביטוח הפרטי, כדי למנוע כפילויות והוצאה מיותרת.
השתלת איברים: תחום השתלת איברים במסגרת קופות החולים הינו נושא כאוב ומורכב. נדרש להמתין זמן רב עד למציאת תורם מתאים וגם אז ישנו תור ממתינים ארוך. לכן הכרחי שהביטוח הפרטי יכלול בתוכו סעיף של השתלת איברים בסכום משמעותי. כמו כן נדרש לבדוק איזה ניסיון תביעות יש לאותה חברת ביטוח ובתוך כמה זמן ניתן להשיג איבר, האם הפוליסה מכסה גם את עלות המלווה כאשר ההשתלה נעשית בבית חולים בחו"ל, לרבות הוצאות שהייה, אשפוז וגמלה לאחר ההשתלה.
תרופות ובדיקות שאינן בסל: כל ביטוח בריאות סביר חייב לכלול סעיף של מימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, עם אבחנה בין תרופות מצילות חיים שלעיתים מכוסה על ידי קופות החולים, ותרופות מאריכות חיים שלרוב יש לכך כיסוי רק בחברות הביטוח. תרופות כאלה עולות לעיתים עשרות אלפי שקלים בחודש ויש להקפיד שעלות זו כלולה בביטוח, מאחר וכל חברת ביטוח מציעה סכומים אחרים למימון התרופות ובהתאם משתנה גם עלות הפוליסה. כיום ישנן פוליסות שאף מציעות הרחבה לתרופות שמותאמות באופן אישי לפי בדיקות אונקוטסט, בעיקר בתחום הסרטן. לכן לצד התרופות נדרש לכלול סעיף המכסה בדיקות בתחומי המחקר הגנטי שעלותן גבוהה מאוד.
ניתוחים: למרות שאת רוב הניתוחים ניתן לבצע כיום במסגרת הרפואה הציבורית, חשוב ביותר שפוליסת הביטוח תכלול סעיף של ניתוחים פרטיים אצל מומחים בארץ ובחו"ל – מהקל ביותר ועד המורכב ביותר. הפוליסה מן הסתם חייבת לכלול את האופציה לבחור את המנתח הספציפי שמועדף על המבוטח. בכל תחום ישנו מנתח בכיר מומלץ, שללא ביטוח בריאות זמן ההמתנה אליו ארוך ביותר וגם עלות ההשתתפות העצמית גבוהה. לכן יש לדאוג לכיסוי הולם בחברת הביטוח לרבות עלויות המרדים, הצוות, האשפוז, השיקום וכו'. גם כאן נדרש לבדוק מי מהמנתחים הבכירים כלולים בהסכם של כל חברת ביטוח, מאחר ונושא זה משתנה מחברה לחברה וקיים הבדל גדול בין כיסוי משלים שב"ן (בזמן ניתוח לפנות קודם לקופת חולים) לבין כיסוי ניתוחים מלא שבו נחסך זמן ההמתנה הארוך לאותו מנתח דרך קופת החולים.
ייעוץ ובדיקות אבחנתיות: בקטגוריה זו נמנים שירותים שונים שאינם כלולים בכל פוליסה. רובם אינם הכרחיים במובן הרפואי אבל הינם נפוצים ביותר. למשל כל אחד רוצה להתייעץ עם רופא מומחה ואינו מסתפק ברשימה של קופת חולים. דוגמה נוספת ומאוד נפוצה בקטגוריה זו הם טיפולי פיזיותרפיה, בדיקות הריון, בדיקות אבחנתיות כמו אם-אר-אי או סיטי וכו'. גם כאן חשוב לבדוק מהי תקרת ההחזרים ומספר פגישות הייעוץ או הטיפולים שמקנה כל חברת ביטוח.
לסיכום: לאחר שבדקנו את כל הנושאים המפורטים כאן, חשוב ביותר לבדוק מיהו סוכן הביטוח שמבצע עבורנו את הפוליסה. האם הוא מתמחה בתחום זה ומסוגל לתת מענה רציני ומקיף בשעת הצורך ואף להתמודד עם דחיית תביעות מצד חברות הביטוח. מאחלת לכם בריאות טובה ושלעולם לא תאלצו להפעיל את הפוליסה.
הכותבת היא סוכנת ביטוח בגיל ורדי סוכנות לביטוח, ומתמחה בפוליסות בריאות
